3.3 万亿美元！ 这是美国一年的医疗总支出，一个天文数字，超过了英国、法国、德国等一众发达国家的年度 GDP。 结果呢？人均寿命排在全球第 40 多位，甚至不如一些发展中国家。 我脑子里瞬间画满了问号：全世界最富有的国家，钱都花到哪儿去了？为什么自由女神像的光环下，藏着一个让本国人都瑟瑟发抖的医疗黑洞？

第一次对这个“黑洞”有具体概念，不是在新闻里，而是源于一张账单。 一个在纽约留学的朋友，打篮球不小心崴了脚，脚踝肿的像个紫薯。同学二话不说，帮忙叫了救护车。 他当时还挺感动，觉得美帝的服务真到位，人还没到医院，急救人员已经把该问的问完，该固定的固定好。 两周后，他收到一封信，打开一看，整个人都懵了。 一串数字后面跟着一个美元符号：$2，800。 他盯着那张纸看了足足五分钟，反复确认是不是多看了一个零。 “我当时就想，这哪是救护车啊，这简直是把我从球场拉到华尔街，按金融精英的标准收了个出场费。” 从那一刻起，我才明白，在美国，“自由”这个词，从来都不包含“免费看病”的自由。

一、千万别叫救护车，除非你中了彩票

在美国，流传着一个当地人尽皆知的黑色幽默： “如果你在街上看到有人突发疾病，千万别自作主张帮他叫救护车，除非他本人清醒的点头同意。” 为什么？ 因为这声“滴嘟滴嘟”的背景音，可能是你这辈子听过最昂贵的BGM。 叫一辆救护车的价格，根本没有统一标准。它取决于你在哪个州、哪个城市，叫的是哪家公司的车，以及你的保险网络是否覆盖这家公司。 在一些小城市，可能起步价是 500 美元。 到了纽约、洛杉矶这样的大都市，1500 美元打底是家常便饭，如果需要一些急救措施，比如吸氧、心电图监控，费用会像火箭一样往上窜。 我一个朋友的朋友，在加州因为心脏不舒服叫了救护车，全程不到 15 分钟车程，最后账单超过 5000 美元。 他开玩笑说：“早知道这么贵，我爬也爬到医院去了。”

这背后是一套极其复杂的商业逻辑。 美国的救护车服务很多是私营的，它们和保险公司之间玩着一种猫鼠游戏。救护车公司会先开出一个天价账单，保险公司再根据你的保险计划进行“砍价”，砍剩下的，就是你需要自掏腰包的部分。 如果你没有保险，或者叫的车不在你的保险网络内，那恭喜你，你将有机会全额体验这份“来自资本主义的震撼”。 所以在美国，你会看到一个很魔幻的景象： 很多人出了车祸，只要人还能动，第一反应不是躺在原地等救援，而是颤颤巍巍的站起来，互相确认一下：“你还好吗？要不我们自己开车去医院？” 甚至有人会直接打开 Uber 或者 Lyft，叫一辆网约车去急诊。 司机一看你要去 ER（急诊室），都心领神会，一路上还会安慰你：“放轻松，至少我这趟不按分钟计费。” 这种精打细算，不是抠门，而是一种被天价账单锤炼出来的生存本能。 自由女神像高举火炬，照亮的是机会和梦想，但那光，似乎唯独照不进救护车的计价器里。

二、急诊室的“价格迷宫”，进去就别想轻易出来

如果你以为救护车只是“开胃菜”，那急诊室的账单，绝对是让你怀疑人生的“主菜”。 在美国看急诊，是一场对耐心、钱包和心脏承受能力的终极考验。 首先是等。 除非你是马上要断气的状态，否则在急诊室的候诊区坐上三五个小时，都是基本操作。 你会看到候诊室里坐满了人，表情各异，但都透露着一种混合了痛苦和焦虑的平静。没有人吵闹，因为大家都知道，吵也没用。护士会根据你的病情严重程度进行分诊，一个感冒发烧的，可能要等到半夜才能见到医生。

我曾经因为食物中毒，被朋友架到纽约一家医院的急诊。 在候诊区坐了四个小时，期间只做了一件事：听着周围人打电话。 一个大哥在给老板打电话请假，说自己可能要在这儿待到天亮。 一个妈妈在给家里打电话，让丈夫先给孩子做晚饭，别等她。 那种感觉很奇妙，你明明身处一个救死扶伤的地方，却感觉像在一个效率极低的汽车管理局。 好不容易轮到我，医生过来问了几句，护士给打了一针止吐针，挂了一袋生理盐水。 全程不到一小时，感觉好多了。 朋友开车送我回家，我还在感慨：“其实也还行，医生护士都挺专业的。” 朋友冷笑一声：“你等着账单吧。”

一个月后，信箱里躺着几封来自不同机构的信。 我才明白，美国医院的账单不是一张，而是一套“组合拳”。 医院先给你寄一张，叫做“设施使用费”（Facility Fee），就因为你用了它的房间、它的床，哪怕只是一张椅子，就要收你一笔钱。我那次的费用是 2500 美元。 然后，给你看病的医生，会单独给你寄一张“医生服务费”（Doctor＇s Fee），大概 800 美元。 给你打针的护士，她所在的护士团队可能也会有账单。 那袋在中国可能只要几十块人民币的生理盐水，账单上赫然写着 600 美元。 最离谱的是，医生给我开了两片止痛药，就是最普通的泰诺。后来我在账单明细里找到了它，收费 75 美元。 我拿着这几张总额超过 4000 美元的账单，手都在抖。 我终于理解了朋友的冷笑。这已经不是看病，这是“金融历险记”。 你永远不知道给你看病的医生是不是“网络内”的，即使你去的医院是网络内的。一个不小心，某个环节的医生是“网络外”的，你的保险就拒绝支付，所有费用都得自己扛。 这就是美国的急诊室，一个巨大的价格迷agong，你走进去的时候是病人，走出来的时候，就变成了负债人。

三、医疗保险：一副精致的“黄金手铐”

“你有保险吗？” 这可能是你在美国听到频率最高的一句话，从公司入职到医院挂号，它像一个通行证。 很多人以为，只要有了医疗保险，就万事大吉了。 太天真了。 美国的医疗保险，根本不是一个“护身符”，它更像一个你花大价钱办的健身房会员卡，不仅年费死贵，进去之后几乎所有项目还要单独收费。

我们来拆解一下这个“会员卡”的玩法： 首先，是“保费”（Premium）。 这是你每个月必须交的钱，不管你看不看病，这笔钱都雷打不动的从你工资里扣掉。对于一个普通家庭来说，一个月交上千美元的保费，是再正常不过的事情。这笔钱，只是让你拥有了“看病的资格”。

然后，是“自付额”（Deductible）。 这是最坑的地方。你的保险在一年开始的时候，是处于“休眠”状态的。你需要自己先掏钱看病，当自费金额达到一个额度（比如 5000 美元）后，你的保险才会被“激活”，开始帮你付钱。 我一个同事，年初买了个不错的保险，一年自付额是 6000 美元。他得意洋洋的说：“我身体好，一年也花不到 6000。” 结果夏天得了急性阑尾炎，手术费、住院费加起来一共 3 万美元。 他以为保险公司会全包，结果保险公司说：“你得先把 6000 美元的自付额付清，剩下的我们再按比例付。” 他当时脸都绿了，等于这个手术他自己还是要掏大几千美元。

激活了保险就完了吗？不。 接下来还有“共付额”（Copay）和“共同保险”（Coinsurance）。 Copay 是你每次看病、拿药，都需要付的一个固定金额，比如看一次专科医生付 50 美元。 Coinsurance 是在你的自付额达标后，你依然需要按比例支付医疗费用，比如保险公司付 80%，你自己付 20%。 那 3 万美元的阑尾炎手术，在付完 6000 自付额后，剩下的 2.4 万美元，他自己还要承担 20%，也就是 4800 美元。 里外里一算，一个阑尾炎手术，就算有不错的保险，他个人还是付了超过 1 万美元。 他后来跟我说：“我现在理解为什么美国人这么热爱健身了，不是为了健康，是为了省钱。病不起，真的病不起。”

更要命的是，大部分人的好保险，都是和工作绑定的。 你一旦失业，保险就没了。或者你想换个工作，首先要考虑的不是薪水和前途，而是新公司的保险好不好。 它就像一副黄金打造的手铐，把无数美国人牢牢的锁在自己不喜欢的工作岗位上，不敢动弹。 因为一旦离开，就等于在医疗风险面前“裸奔”。 这种所谓的“保障”，代价是另一种形式的“不自由”。

四、慢性病的“无底洞”：当活下去成了一门生意

如果说急诊是一次性的“心脏暴击”，那慢性病，就是一场永无止境的“凌迟”。 在美国，有超过 1.3 亿人患有至少一种慢性病，比如糖尿病、高血压、哮喘。 对他们来说，每个月去药店拿药，就像一次“财务审判”。 最典型的例子，就是胰岛素。 在美国，一小瓶救命的胰岛素，售价可以高达 300 到 500 美元。一个糖尿病患者，一个月可能需要两到三瓶，光是胰岛素的开销，就轻松超过 1000 美元。 而在隔壁的加拿大，同样一瓶胰岛素，价格可能只要 30 美元。 为什么？ 因为美国允许药品公司自由定价，并且缺乏国家层面的价格谈判机制。制药公司、保险公司和所谓的“药品福利管理机构”（PBMs）形成了一个庞大的利益共同体，他们联手把药品价格推到了一个匪夷所思的高度。 无数美国人，为了买到便宜的胰岛素，每个月都要上演“跨境求生”。 他们会组织“胰岛素车队”，开车几个小时到加拿大或者墨西哥，一次性买足几个月的量。 这听起来像电影情节，却是无数美国家庭的真实写照。

我认识一个在费城的大学教授，他儿子从小就有严重的过敏，需要随身携带一种叫做 EpiPen 的肾上腺素注射笔，以防过敏性休克。 几年前，一支 EpiPen 的价格大约是 100 美元。 后来，生产这款药的公司换了 CEO，在没有任何技术升级的情况下，几年内把价格一路提高到超过 600 美元一支。 教授跟我说，他第一次去药店，发现价格变了的时候，简直不敢相信自己的眼睛。 “这是救命的东西，不是奢侈品。他们怎么敢这么做？” 他后来加入了全美的家长抗议团体，给议员写信，参加听证会。 他说：“在美国，你的孩子能不能活下去，不取决于医疗技术，而取决于一家公司的股价和 CEO 的良心。但事实证明，这两样东西都靠不住。” 这种把救命药变成金融产品的行为，让无数家庭活在恐惧之中。 他们害怕的不是疾病本身，而是某天药价再次上涨，自己再也负担不起。 在这种体系下，“活着”本身，就成了一门昂贵的生意。

五、生孩子：一场价值十万美元的“开盲盒”

在美国，迎接一个新生命的喜悦，往往伴随着一张令人心惊胆战的账单。 生孩子，这项在很多国家由公共福利覆盖的人生大事，在美国却是一项昂贵的“消费”。 如果你没有保险，在医院顺产一个孩子的平均费用，大约在 1.5 万到 3 万美元之间。 如果是剖腹产，或者出现任何并发症，这个数字可以轻松翻倍，达到 5 万甚至 10 万美元以上。 我一个朋友在洛杉矶生孩子，她有公司提供的一流保险。 她以为自己可以高枕无忧。 生产过程很顺利，是个漂亮的女孩。全家都很开心。 出院后，她开始陆续收到账单，一张接一张，仿佛永无止境。 第一张是妇产科医生的，负责整个孕期检查和接生，8000 美元。 第二张是麻醉师的，只在生产时工作了几小时，6000 美元。 第三张是儿科医生的，给新生儿做了几项基本检查，2000 美元。 第四张是医院的，这是最大头，包括三天两夜的住院费、产房使用费、药品费、护理费等等，总计 4.5 万美元。 她把所有账单加起来，总费用超过 6 万美元。 保险公司“砍价”并支付了一大部分后，她个人仍然需要支付近 8000 美元。 “我只是生了个孩子，感觉像买了一辆新车。”她无奈的说。

最让她哭笑不得的是账单上的一些细项。 比如，孩子出生后，护士把宝宝放在她胸前，进行“肌肤接触”（Skin-to-skin contact），这一项，收费 39.95 美元。 她把这个账单发到社交媒体上，配文是：“我能抱着我的孩子，原来不是免费的。” 这成了当年一个热门的网络梗。 但梗的背后，是深刻的悲哀。 它意味着在美国的医疗系统里，任何服务，哪怕是洋溢着母性光辉的温情瞬间，都可以被精准的量化、定价、出售。 这种无孔不入的商业化，让生命中最本源的体验，都蒙上了一层金钱的阴影。 很多美国年轻人推迟甚至放弃生育，高昂的医疗费用，是他们必须计算的沉重成本之一。

六、两个美国：富人的天堂，穷人的赌场

必须承认，美国的医疗，有着全世界最顶尖的一面。 这里有最好的医学院，最前沿的科研，最大胆的创新药物。 如果你是金字塔尖的那一小撮人，得了复杂的病，全世界最好的医生会为你服务，最新的技术会用在你身上。你可以享受私人病房，24小时护理，不用排队，不用看账单。 在这种情况下，美国医疗是天堂。

但对于另外 99% 的人来说，它更像一个巨大的赌场。 你赌自己年轻时身体好，可以买便宜的、自付额高的“垃圾保险”。 你赌自己不会失业，能一直保住那份带有“黄金手铐”的工作保险。 你赌自己遇到的医生和医院，都在那个该死的“网络内”。 你赌自己得的病，不在保险公司那份长长的“不予报销”列表上。 一旦赌输一次，结果可能就是倾家荡产。 医疗债务，是美国个人破产的第一大原因。 无数中产家庭，因为一场大病，几十年的积蓄化为乌有，房子被收走，从中产跌落到贫困线以下。 在众筹网站 GoFundMe 上，医疗求助是最庞大的一个类别。 成千上万的美国人，像网络乞丐一样，把自己的病历、照片和悲惨故事公之于众，只为求得陌生人的几块钱捐助，去支付那个本该由社会保障体系承担的费用。 这在任何其他发达国家，都是难以想象的奇观。

我曾在一家社区免费诊所做过志愿者。 来这里的，大多是没有保险的低收入者、非法移民。 诊所的医生和护士，很多都是兼职的志愿者。设备很旧，药品也只有最基础的几种。 但每天门口都排着长长的队。 我看到一个建筑工人，因为没钱看牙医，自己用钳子拔掉了一颗坏死的牙，结果导致严重感染。 我看到一个单亲妈妈，为了省钱，把孩子的哮喘吸入剂稀释了使用。 那一刻，我感觉自己看到的不是一个世界，而是两个被一道无形的墙隔开的美国。 墙的一边，是光鲜亮丽的曼哈顿，人们讨论着投资、艺术和最新的科技。 墙的另一边，是无数在生存线上挣扎的普通人，他们最大的愿望，只是生病时能有一张可以安心躺下的病床。

写在最后

离开美国前，我和一个当地朋友吃饭。 他是个典型的美国中产，有体面的工作，有漂亮的房子，有两个可爱的孩子。 聊起医疗，他喝了一口啤酒，沉默了很久，然后说了一句让我记了很久的话： “你知道自由女神像最大的讽刺是什么吗？她一只手举着火炬，另一只手却藏着一张永远也付不清的账单。我们不是一个自由的国家，我们只是一个距离破产只有一场病那么远的国家。” 这句话，比任何数据和报道，都更让我感到震撼。

未来，这个系统会改变吗？ 很难。 它牵扯了太多庞大的利益集团，每一次微小的改革，都会引发剧烈的政治斗争。 但至少，越来越多的人开始清醒的认识到，那个被包装在“美国梦”糖纸里的现实，远比想象的要粗糙和坚硬。 它教会了每一个生活在这里的人最残酷的一课： 在这里，你的健康，首先是你自己的责任。 其次，才是医生和医院的。

美国旅游出行Tips：

买保险！买保险！买保险！ 这绝对不是一句废话，而是你在美国旅行的生命线。预订机票和酒店后，第一件事就是购买一份高额的旅行医疗保险。注意看清条款，确保医疗保额至少在 100 万人民币以上，并且要包含“紧急医疗运送”的费用。不要有任何侥幸心理。自备一个“小药箱” 把感冒药、退烧药、止痛药（布洛芬、泰诺）、肠胃药、过敏药、创可贴、消毒湿巾等常用药品，在国内买好带过去。在美国，这些非处方药虽然在超市和药店（CVS， Walgreens）都能买到，但价格比国内贵不少，而且在你急需的时候，去找药店可能并不方便。小病不进急诊室（ER），首选紧急护理（UrgentCare） 如果只是感冒、发烧、轻微扭伤、肠胃炎等非致命性疾病，千万别去医院的急诊室（Emergency Room， ER）。ER 是为心脏病、严重创伤等危重病人准备的，不仅等待时间长，而且费用是天价。你应该去“紧急护理中心”（Urgent Care Center），它们遍布城市社区，可以处理大部分常见病，无需预约，费用比 ER 低一个数量级。去之前，最好给你的保险公司打个电话，确认这家 Urgent Care 是否在你的保险网络内。救护车是“最后的选择” 除非你真的动不了，或者有生命危险（如心脏病发作、严重出血），否则不要叫救护车。如果只是骨折或某个部位疼痛难忍，但意识清醒，更经济的方式是让朋友开车或自己叫一辆 Uber/Lyft 去 Urgent Care 或医院。虽然听起来很魔幻，但这能帮你省下几千美元。保留所有单据和文件 万一在美国看了病，一定要保留好所有的账单、收据、诊断证明、医生处方等文件。这些都是你回国后向保险公司理赔的关键证据。美国的账单可能不会一次性寄给你，在回国后的几个月内都可能陆续收到，记得请在美国的朋友帮忙留意。看牙和配镜，出国前搞定 美国的牙科和眼科保险通常是独立的，而且非常昂贵。旅行保险一般也不覆盖这些项目。补一颗牙动辄上千美元，配一副眼镜也要几百美元。所以，任何牙齿问题和配镜需求，务必在出国前全部解决。